差异化养老：基于我国老年残疾人异质性特点分析
原标题：涂爱仙 周沛：差异化养老：基于我国老年残疾人异质性特点分析［基金项目］国家社会科学基金资助项目“积极福利视角下残疾人就业问题研究”（14BSH104）；海南省教育科学规划项目“国际旅游岛建设背景下养老服务专业化人才培养模式研究”（QJY1251535）一、问题的提出：老年残疾人的个性化养老服务需求随着国家对残疾人保障的重视，在《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》和《中国残疾人事业“十二五”发展纲要》实施期间，学术界对残疾人事业和保障研究热情高涨，研究成果卓著。研究视角主要涉及教育、就业、扶贫、康复和权益保障等方面，另外，残疾人群生物学特征、社会学角度等也是研究的热点，比如：女性残疾、儿童残疾、农村残疾、老年残疾等。对于老年残疾人的研究，主要集中于康复、贫困和权益保障，而残疾人养老服务方面的关注甚少，尤其是对不同残疾类型和不同残疾程度老年人的多样化养老需求鲜有探讨。老年残疾人兼具残障和年老双重弱势特征。政府职能部门并没有同时对其合并关注，要么重视残障，要么重视老年。残疾人的养老问题一直被忽视，成了“三不管”的边缘地带。理论界的相关学术研究非常缺乏，更谈不上系统的政策思考。有学者推算，我国目前老年残疾人已超过5000万，占全国总人口数达3.6%。［1］中国老龄化速度之快、失能化比例之高，老年残疾人规模之大及其老年生活保障之欠缺都使老年残疾人的养老问题研究必要而迫切。为此，本文在人类需求理论的视角下，基于老年残疾人异质性、兼有残疾和老年双重需求的特点，运用福利三角范式探讨在我国目前的养老体系下，如何为老年残疾人实施差异化的养老服务探寻切实可行的路径。二、快速增长：我国老年残疾人口的发展趋势进入21世纪，中国迈入了老龄化社会的行列，老年人口伴随着老龄化进程高速增长。人口老龄化是老年学特有的研究对象，表现在实践中就是指生理上和心理上的衰老现象。［2］中国人口老龄化的突出特点是老龄化速度快。除了老龄化速度快，我国人口老龄化还表现为高龄化的显著特点，高龄伴随的是失能。到2025年，中国高龄老年人口将增长到3100万人，到2053年前后将超过1亿人，占全部老年人口比例将达23%。［3］在分析我国人口老龄化和老年人口高龄化态势加剧状态中发现，未来我国老年残疾人的数量及增长速度都十分惊人，尤其是高龄老人的残疾化，值得政府和社会高度重视。在2035年以前，60岁及以上残疾老人每5年增加700万以上，其中在2021—2030年这10年间增长最剧烈，每5年增加1000万以上。到2050年，我国残疾老人的规模达到1.03亿人，相当于2010年的2.5倍。残疾老人中高龄残疾老人的比例随着人口寿命的不断延长也将不断上升，2030年高龄残疾老人在整个残疾老人中仅占23.2%，但到2040年迅速上升到30.7%，2050年极速上升到43.3%，高龄残疾老人的规模是2010年的4.3倍。［4］我国老年残疾人口规模如此之大、增长如此之快是摆在政府和社会面前的一道难题。要解决这么庞大老年残疾人群体的生理和心理需求，首先要研究这个群体的特征，分析其特点，做到有的放矢，为保证未来这个群体的生存和生活早做准备、提前预防，采取有力应对措施。三、异质性：老年残疾人的特点老年残疾人既是老年人又是残疾人。我国新修订的《残疾人保障法》对残疾人做了界定。残疾人是指在心理、生理、人体结构上，由于某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。本文借鉴张金峰对老年残疾人的界定，老年残疾人是指：“60岁及以上且在心理、生理、人体机构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失正常方式从事某种活动能力的人。”［5］因此按致残时间可以把老年残疾人分为两类，一类是进入老年之前非自然衰老因素致残的，一类是进入老年以后因身体器官老化致残的。（一）致残原因与残疾程度导致老年残疾人的异质性老年期以后由于生理机能衰退，多种老年慢性疾病如：心脑血管疾病、骨关节病、糖尿病、阿尔茨海默病等发病率提高而致残。由于老年疾病引起的机体功能衰退，这类属于自然衰老而导致的残疾，表现为不同种类的残疾。在老年残疾人口各残疾类别中，其中听力残疾人口所占比例最高，为34.59%；其次是肢体残疾人口，所占比例为25.18%；视力残疾人和多重残疾人所占比例也较高，分别为19.28%和16.36%；精神残疾人、智力残疾人和言语残疾人所占比例较低，均在3%以下；而言语残疾人所占比例最低，仅为0.60%。各类别老年残疾推算人口分别为：视力残疾851.55万人，听力残疾1527.68万人，言语残疾26.57万人，肢体残疾1112.03万人，智力残疾56.30万人，精神残疾119.59万人，多重残疾722.27万人。在诸多致残因素中，听力、肢体、视力和多重残疾成为老年残疾人当中最普遍的四种残疾类型，这四个类别的老年残疾人合计达到了95.5%（见表1）。表1 全国老年残疾人口致残原因（略）由表1可发现各类残疾的主要致残因素都是由于年老而带来的器官老化衰退病变所引发的疾病。因此可以说，因老致残是老年残疾的主要原因。老年残疾人的异质性特点除了致残原因导致外，残疾程度也是很重要的方面。按照国际上残疾等级划分口径，残疾等级中的极重度、重度、中度和轻度依次分为一级、二级、三级、四级。［6］根据2006年抽样调查数据，老年残疾人口中主要包含41.64%的轻度残疾即四级残疾，其所占比例最高；第二位的是中度残疾即三级残疾，所占比例为30.08%；在一级和二级即极重度残疾和重度残疾中，其人口所占比例分别是15.74 %和12.54%。根据推算数据，在老年残疾人中，主要以中、轻度残疾为主，所占比重均在30 %以上，二者比重之和为71.72 %。根据致残原因和残疾程度的差别，老年残疾人个体存在显著差异。听力残疾者其基本生活影响不大，视力残疾对参与社会活动的影响相对较大，而精神残疾和智力残疾者的日常生活难以自理，甚至对社会造成不良影响。同样，残疾程度的大小对残疾者本人、家庭和社会带来的影响也各不相同。第二次全国残疾人抽样调查数据显示，52%的老年残疾人在自理生活方面存在轻度到极重度的障碍，只有48%的老年残疾人生活能自理，大多数老年残疾人在不同程度上存在生活活动能力方面的障碍。（二）老年残疾人需求的多样化马斯洛从人本主义出发提出了需求层次理论，说明人类的需求是有层次性的，首先是最低层次的“生理的需求”，当需求逐渐满足后，会寻求更高层次的需求，人的需求中最基本、最强烈、最明显就是对生存的需求。［7］老年残疾人由于行动不便、反应迟钝、生活自理能力减弱，其生理需求仅靠家庭很难得到满足，即使满足也不是充分且有效的满足。独居的残疾空巢老人境况更令人担忧，生理、心理双方面无法得到满足，与子女分开居住或无子女的老人们普遍缺乏精神慰藉，这些老人身体遭受疾病折磨，精神上孤独寂寞，大多患有不同程度的抑郁。马斯洛认为生存是人的最基本需求，而大多老年残疾人生存困难，最基本需求难以满足的情况下何谈其他更高层次的需求。老年残疾人群体的需求，既包括残疾人的需求，也包括老年人的需求。这两类需求既有区别，也有交叉和共存，有时更多地表现为后者。［8］老年残疾人的康复需求和养老需求常常叠加在一起，而且老年人的残疾会强化对养老中生活照料、经济支持以及心理沟通等方面的需求。在全国第二次残疾人抽样调查问卷中设计了十二项需求。在十二项需求中，老年残疾人的前五位需求依次是医疗服务与救助、辅助器具、贫困残疾人救助与扶持、康复训练与服务、生活服务，占总需求的95%。老年残疾人并非完全统一的均质性群体，由于老年残疾人个体的年龄、性别、地域、残疾类型、残疾程度等特征不尽相同，所以各自所需服务内容存在很大差异。本文主要讨论的是老年残疾人的养老问题，故集中分析其生活照料和康复服务方面的差异化需求。残疾人养老需求因残障及其残疾类别和程度的差异而凸显其类别化和个性化特征。残疾类型差异使残疾人基本功能受限不同，对服务的需求也不同。根据老年残疾人生活自理障碍状况分析，肢体残疾者自理障碍比例最大，79.16%的有障碍，40.49%的中度及以上障碍，18.64%有重度障碍。肢体残疾主要是脑血管病和关节病导致，所以这类残疾老人需要脑血管和关节方面的治疗与护理，紧跟其后的是多重残疾，多重因素导致的残疾，在自理方面的障碍比例也很高，70.4%的有障碍，41.77%的有中度及以上障碍，22.64%的有重度及以上障碍。对于多重残疾老人的照顾需要多方面的康复和护理。不同障碍程度的老年残疾人需要的照顾程度不同，重度及以上障碍者需24小时的陪护，中度及以上者提供部分内容和部分时间的照顾，而对于程度低的障碍者，只要提供帮助或部分照顾即可。在主要七大残疾类别人群的生活自理障碍方面，肢体残疾、精神残疾和多重残疾分别名列前三位，无论是从有障碍、中度障碍还是重度障碍比例都处于前列，也就是说这三类残疾老人的生活自理能力最差，最需要生活照料服务（如图1）。图1 全国分残疾类别老年残疾人生活自理障碍状况（略）残疾等级差异决定了残疾人养老过程中依赖程度的强弱。低龄轻度残疾老人能够自理，日常生活依赖性弱，基本可以依赖家庭照顾；而生活完全不能自理的重度高龄老人需要全天候的照顾，对他人的依赖性最强，生活照料强度大，给家庭成员带来很大负担，甚至影响家庭其他成员的正常工作生活，因此对于失能、重度残疾老人应安排养老护理院类似的机构照护。四、差异化服务：满足老年残疾人的养老需求在我国老年残疾人口的绝对规模和相对规模双双增长的态势下，老年残疾人的生活照料问题已成为我国人口老龄化背景下必须面对和亟须解决的重大社会问题。［9］老年残疾人除少部分属先天性残疾以外，绝大部分都是获得性残疾（包括疾病和伤害），衰老是老年人残疾化的最重要原因，老年残疾增加了家庭照料和护理的困难。由于残疾类型、残疾等级和致残时间千差万别，所有基于残疾状况的残疾人养老需求也表现出高度类别化和个性化。［10］近十年以来，我国政府高度重视残疾人的保障，陆续出台相关政策制定有针对性的制度措施。但是政策大多较宏观、难落地，同时政策漏洞多、各类保障措施难以有效衔接。在老年残疾人的保障方面，并没有区分老年残疾的残疾时间、致残原因和残疾程度，造成老年残疾人只能享受一般老年人的保障待遇，残疾人的福利无法辐射其中。根据伊万斯的福利三角理论，在现代社会中，公民所获得的福利除了家庭中生产的福利，还应有通过市场买卖而获得的福利和国家提供的福利。老年残疾人的福利除了家庭提供外，市场和社区也应是养老服务提供的主体之一，国家制定社会福利政策进行资源再分配，三者协作保障老年残疾人的养老服务需求。基于此，本文认为老年残疾人的养老应该分级分类进行。（一）家庭日常照护：低龄、轻残老人的养老方式养老方式分为正式与非正式，机构养老为正式照料方式，家庭养老为非正式照料方式。目前我国正式照料的比例相当低，在城市不到10%，在农村不到5%。居家养老的意愿始终占据主流，城乡老年残疾人的生活照料仍主要由残疾人家庭提供。我国政府遵从民意大力提倡家庭在养老中的主要作用。然而在社会转型阶段，家庭结构核心化、妇女走出家庭参与社会工作、城镇化与农村青壮年劳动力流动等诸多因素导致传统家庭养老失灵的态势下，家庭照料仍然是城乡居民的首选养老方式。根据对老年残疾人的资料，四级残疾和三级残疾的老年人比例占到7成以上，从上文对不同残疾类别老人生活自理障碍状况的分析数据也不难发现，听力残疾和言语残疾的生活自理障碍比例最低，障碍程度最弱。因此三、四级轻度残疾和听力、言语残疾的老年残疾人基本能够自理，其主要需求是部分生活照顾和极少的康复保健服务，此类别残疾老人可选择在家养老，由家庭成员或邻里给予部分生活照料。（二）社区居家照护：中度残疾、中龄老人的养老选择居家养老服务属社区照料，是以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务，其形式主要是由社区组织经过专业培训的服务人员上门为老年人提供生活照料、康复护理和精神慰藉等服务。［11］二、三级老年残疾人占60岁以上老年残疾人的比例是42%，人口达1880万。老年残疾人中大部分属于中度残疾，社会活动与社会交往具有一定障碍，生活自理能力有限，大多处于半自理状态。对于半自理、半失能老年残疾除了生活照料外，还需要一定的专业康复服务。这部分老年残疾人的社会活动受限或无能力参与社会交往，甚至还受到一些老年疾病的困扰，身体和精神都处于需要照顾的状态，因此适合在社区养老，日常生活既有社区服务者照料也能随时享受到亲情关怀和专业的康复服务。社区居家养老兼具家庭养老的亲情关怀获得和机构养老的专业化服务。在中国目前经济社会发展的阶段，社区居家养老被认为是最符合国情最贴民心的养老方式。（三）机构专业照护：重度残疾、高龄失能老人的养老需求机构照料属正式照料，可以为老年人提供专业的生活照料、康复护理和精神慰藉。目前我国机构养老所占份额极低，有调查显示只有6%~8%的老年人选择机构养老方式。比例如此低的原因除了受传统家庭养老观念影响外，还跟机构养老的费用高、服务质量不理想有很大关系。第二次全国残疾人抽样调查数据显示全国一级残疾老人数达700万，占总残疾老人比接近16%，80岁及以上高龄老年人口达1044万。已有的床位数和一级重度残疾老年人口数对比，和高龄老年人口数对比，都存在很大的供需剪刀差。与其他年龄段相比，高龄老人一级残疾的比例更高，即残障程度往往更加严重，生活自理能力更差，康复的可能性更低，往往需要更专业、更正规、更连续的长期照护服务，比如医院、护理院等机构。［12］这部分重度高龄老年残疾人应选择机构养老，因为精神残疾和智力残疾养老的历程贯穿整个病期，养老需求更早、需要照顾的时间更长，长期的家庭照顾给家庭成员带来较重的心理压力和精神负担。除了可以减轻家人照料负担，养老机构比较规范，生活比较规律，环境也相对安全，还可以有康复指导。我国公办公营养老机构数量少、床位难求，民办养老机构数量规模不断增长，但主要接受自理、低龄老人为主。由此，残疾老人入住养老机构可谓是难上加难。而目前残联系统正在推行的针对智力、精神及多重残疾的托养服务如“阳光家园”，在年龄段上是针对16～45岁的就业年龄段的残疾人，而老年残疾人养老福利机构的建设及服务供给仍然是“短板”。［13］五、结 论要解决好老年人的问题，其出发点和落脚点只能是老年人的需求，并保证其合理需求的有效满足。针对老年残疾人的差异化养老需求，政府、社区、家庭和市场四方联动形成合力，提供多元服务的基础上强化政府的主导作用。根据上文的分析发现，我国老年残疾人口呈快速增长的趋势，老年残疾人具有多种残疾类型和不同残疾程度，决定了其养老需求差异化和服务提供主体的多元化。因此，为保证老年残疾人养老服务供给的数量和质量，需要多元供给主体的责任分担与协调合作。首先，政府加大财政支持力度，增加服务供给。强化政府在重度及困难老年残疾人服务供给中的责任主体地位。扩大公办养老机构的建设和设施的改善，给以经济困难的多重、极重度残疾老年人安排公办养老康复机构，并优先入住公办养老机构。机构康复照护服务费用由中央政府和地方政府共同承担，至于具体按什么比例承担，可以根据区域经济发展差别来具体划分实施。对于选择家庭养老的重度及以上老年残疾人及其家庭照顾成员给予照料补贴，以减轻家庭照料压力、弥补照护者的经济损失，鼓励家庭照顾老年残疾人的积极性。其次，提高服务效度，促进老年残疾人服务的有效性。在扩大社区照料覆盖面的基础上，提高对残疾老人服务的针对性及其服务质量。充分发挥社区的地理位置和环境等优势，在家庭照顾难以满足老年残疾人需求的情况下，政府通过购买社区服务的方式提供居家上门服务、喘息服务和临终关怀等。今后社区建设规划的重点之一是社区养老服务中心场地的预留与场所的建设。再次，社会工作介入成立支持小组、互助小组，充分利用社区资源。我国素有“一家有难大家帮”的传统美德，家庭养老占主流的今天，老年残疾人的养老特别需要提倡互帮互助。社会快速流动、家庭高度核心化的态势下，应充分发挥邻里友好互助精神，低龄老人帮助照顾高龄老人，自理老人帮助照顾残疾老人，有子女家庭帮助空巢家庭。各家庭子女亲属之间联系沟通，营造融洽的友爱互助社区氛围。最后，加强老年残疾人养老需求服务的制度保障。各级政府联合社会各界将残疾人社会保障体系和残疾人服务体系纳入国家总体社会保障和公共服务体系，并予以优先发展，坚持重点保障与特殊扶助相结合，一般性制度安排与专项制度安排相结合，解决老年残疾人的多样化特殊需求。总之，有关老年人、残疾人保障的法律法规的建立、完善与落实是当务之急。政府加快建立健全残疾人养老服务体系，促使老年残疾人差异化养老服务需求得到充分而有效的满足。（涂爱仙，女，江西上饶人，南京大学政府管理学院博士研究生，海南医学院管理学院讲师；研究方向：养老服务、社会保障；周沛，男，南京大学政府管理学院教授，博士研究生导师，研究方向：残疾人保障、社会福利。）［参考文献］［1］［4］丁志宏.中国老年残疾人口：现状与特征［J］.人口研究，2008，32（4）：66-72.［2］ 邬沧萍.社会老年学［M］.北京：中国人民大学出版社，1999：2.［3］杜鹏，翟振武，陈卫.中国人口老龄化百年发展趋势［J］.人口研究，2005，29（6）：90-92 .［5］张金峰.中国老年残疾人口康复服务问题研究［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2014：11.［6］第二次全国残疾人抽样调查办公室.第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册［M］.北京：华夏出版社，2007.［7］ 马斯洛.马斯洛人本哲学［M］.成明编译.北京：北京九州出版社，2003：52.［8］姚远.我国老年人群体的多标志特征及相关政策构建——基于北京市老年残疾人视角［J］.人口与经济，2009（2）：70-74 .［9］［11］［13］许琳.老年残疾人生活照料需求与服务保障供给［J］.社会保障研究，2010（6）：64-68.［10］ 姚远，褚湜婧.我国残疾人养老问题及政策构建研究［J］.老龄科学研究，20131（5）：11-18.［12］赵建玲.中国老年残疾人现状与长期照护制度探索［J］.中国老年学杂志，2014（34）：2907-2910.